Haurren amorruaren esposizioaren osteko profilaxiari buruzko adituen adostasuna (2025eko edizioa)

Haurrak amorruaren esposiziorako arrisku handiko biztanleriakoak dira. Haurren ezaugarri fisiologiko eta psikologikoen ondorioz, baita auto-babeserako gaitasun ahula dela eta, buruan, aurpegian edo gorputzeko hainbat gunetan ziztada gogorrak izateko joera dute, gaixotasuna agertzeko arrisku handiagoarekin. Gainera, umeen amorruaren esposizio osteko profilaxiak (PEP) bere ezaugarriak ditu zaurien kudeaketan,amorruaren aurkako txertoaketa immunizazio-agente pasiboak. Txinako haurren amorruaren PEP praktikan dauden kognizio ez-koherentearen eta kudeaketa ez estandarizatuaren egungo arazoei aurre egiteko, Txinako Medikuntza Prebentzioko Txinako Elkartearen Abesriaren Prebentzio eta Kontrolerako Lan Batzordeak, Txinako Medikuntza Erreskate Elkartearen Animalien Lesioen Tratamenduaren Adarrak eta Animalien Lesioen eta Gaixotasun Akutuen Prebentzio eta Tratamenduaren Prebentzio eta Tratamenduaren Atalak Beijingeko Medikuntza Integratzaile Elkarteko aditu garrantzitsuak antolatu zituzten. Etxean eta atzerrian egindako azken ikerketen ebidentziaren berreskurapen eta ebaluazio integralean oinarrituta, eta arau eta jarraibide garrantzitsuei erreferentzia eginez, Txinako haurren amorruaren PEPren esperientzia klinikoarekin konbinatuta, adostasun hau Txinako haurren amorruaren PEPren kudeaketa maila modu integralean hobetzeko formulatu zen.

Hitzaurrea

Amorrua Rhabdoviridae familiako Lyssavirus generoko birusekin infekzioak eragindako gaixotasun zoonotiko infekzioso bat da, normalean amorruaren birusaren infekzioak eragindakoa [1]. Amorrua agerpen kliniko espezifikoek ezaugarritzen dute batez ere, hala nola hidrofobia, aerofobia, muskulu faringeko espasmoa eta paralisi progresiboa. Gaur egun, ez dago tratamendu kliniko metodo eraginkorrik. Gaixotasuna garatzen denean, heriotza-tasa ia % 100ekoa da, eta gizakien bizitzarako eta osasunerako mehatxu larria da [2]. Amorruaren esposizioa animali amorratu batek, ustezko animalia amorratu batek edo osasun-egoera zehaztu ezin den animalia ostalari batek hozka egitea, marraztea edo muki-mintzak edo azala hautsita miazkatzeari edo zauri irekiak edo muki-mintzak zuzenean harremanetan jartzen ditu amorruaren birusa izan dezaketen listu edo ehunarekin [3]. Amorruaren esposizio osteko profilaxia (PEP) da prebentzio eta kontrol neurri nagusia, zaurien kudeaketa, amorruaren aurkako txertoa eta amorruaren inmunizazio pasiboen agenteak barne. PEPren kudeaketa estandarizatuak gaixotasunaren agerpena ekidin dezake [4].

Antartikan izan ezik, amorrua da nagusi kontinente guztietan. OMEk kalkulatzen du urtero 59.000 pertsona inguru hiltzen direla amorruaren ondorioz. Asia eta Afrika oso endemikoak dira heriotza kopuru handiena duten amorruarentzat. Asiak 30.000 amorru-heriotza inguru izaten ditu urtero, eta Indiak gaixotasun-kargarik astunena du, urtean 20.000 heriotza ingururekin [2, 5]. 2007az geroztik, Txinan amorruaren prebentzio eta kontrol lanak mailakako aurrerapena lortu du, eta jakinarazitako kasuak 17 urtez jarraian murriztu dira nazio osoan. Hala ere, 2024an, guztira 167 kasu jakinarazi ziren nazio osoan, % 36,9ko hazkundea 2023arekin alderatuta, transmisio-dinamika edo prebentzio- eta kontrol-eraginkortasuna aldatu izana [6].

Amorruaren eremu endemikoetan, txakurren ziztadek eragindako amorruaren esposizioa haurrengan gertatzen da batez ere [7-9]. Aldi berean, haurrak ere amorruaren intzidentzia handiko biztanleria dira. Estatistiken arabera, amorru kasuen % 40 inguru Asian eta Afrikan 15 urtetik beherako haurrengan gertatzen dira [10]. 2005etik 2024ra Txinan amorru kasuen ezaugarri demografikoei buruzko ikerketa baten arabera, 6-20 urteko adin-taldea % 14,9 izan zen, bigarren postuan [6]. Gaur egun ez dagoenez Txinako haurrentzako PEP berariaz zuzentzen duen jarraibide edo arau espezializatu eta integralik, adostasun honen aditu-taldeak, etxean eta atzerrian dauden ebidentzia medikoetan oinarritutako ebidentzia klinikoarekin konbinatuta, Txinako haurren amorruari buruzko PEPren eduki garrantzitsuari buruzko adostasuna lortu zuen, lan klinikorako gomendio zientifiko eta estandarizatuak emateko.

I. Adostasuna garatzeko metodoak

Adostasun honen garapen-taldea Txinako arlo profesional garrantzitsuetatik hautatutako 132 adituk osatzen zuten, besteak beste, larrialdietako kirurgia, gaixotasun infekziosoen prebentzioa eta kontrola eta animalien zaurien diagnostikoa eta tratamendua, adostasunaren garapenean parte hartzeko prest zeudenak. Taldekideek aditu nagusiak, idazketa adituak, berrikuspen adituak eta laneko idazkariak zeuden.

Aditu nagusien gidaritzapean, idazten duten adituek etxean eta atzerrian argitaratutako haurren amorruari buruzko PEParekin lotutako literatura sistematikoki bilatu zuten, Txinako praktika klinikoarekin eta medikuekin egindako elkarrizketekin konbinatuta, eta, azkenik, adostasun horrek landu beharreko galdera klinikoen sistema ezarri zuten.

Idazketan adituek galdera klinikoen analisi egituratua egin zuten PICO printzipioan oinarrituta (P: Population/Patient, I: Intervention, C: Control/Comparison, O: Outcome indicators), eta osotasunean erabili zituzten hitz libreak eta gai-hitzak literatura sistematikoki berreskuratzeko. Bilatutako literatur datu-baseak: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP eta Wanfang Data Knowledge Service Platform. Ingelesezko bilaketa-hitzak: pediatria, haurrak, amorrua, esposizio osteko profilaxia, PEP, animalien ziztada, txertoa. Txinako bilaketa-hitzak: haurrak, amorrua, animalien lesioak, esposizioaren prebentzioa, txertoa. Berreskuratzeko denbora: datu-basea sortu zenetik 2025eko urrira arte. Sartutako literatura motak ofizialki argitaratutako arau garrantzitsuak, jarraibideak, adituen adostasuna, ebidentzia laburpenak, berrikuspen sistematikoak eta jatorrizko azterketak biltzen ditu. Idatzitako adituek froga-taularen antolaketa osatu ondoren, GRADE (Gomendioen Kalifikazioa, Ebaluazioa, Garapena eta Ebaluazioak) metodoa erabili zen ebidentzia kalifikatzeko eta gomendioen kalifikazioaren ebaluaziorako (1. taula). 2025eko azaroaren 15ean, lineaz kanpoko adituen eztabaida bilera egin zen Wuhanen. Txinako pazienteen lehentasunak eta balioak, esku-hartzeen alde onak eta txarrak, irisgarritasun medikoa, ekitatea eta aplikagarritasun klinikoa bezalako faktoreak kontuan hartuta, aurretiazko 14 gomendio sortu ziren. Laneko idazkariek aldatutako Delphi printzipioa jarraitu zuten berrikuspen-adituekin galdeketa-inkestak egiteko, gomendio bakoitza itemez item eztabaidatuz eta aldatuz. Gomendio bakoitza berrikuspen adituen % 90en onespena jasotzen bazuen bakarrik ezarri zen.

Adostasun hori Nazioarteko Praktika Gidalerroen Erregistro eta Gardentasun Plataforman erregistratu da, PREPARE-2025CN1504 erregistro-zenbakiarekin.

II. Haurren amorruaren esposizioaren ezaugarriak

Jokabide-kognizioari dagokionez, haurrak berez jakin-mina, aktiboa eta hainbat animaliarekin harremanetan jartzeko prest daude, baina baliteke animalien emozioak behar bezala epaitzea (beldurra, abisua, etab.) eta animaliak modu desegokian zirikatzeko gai ez izatea. Haurrek auto-babesaren kontzientzia eskasa dute, ezin dituzte egoera arriskutsuak garaiz identifikatu eta ez dute autobabes gaitasunik, animalien erasoak jasan ditzakete eta baita lesio larriak jasan ditzakete gorputzeko hainbat gunetan [11-12]. Animalien erasoak jasan ondoren, lesio fisikoez gain, haurrek presio psikologiko izugarria ere jasan dezakete. Gertaerak ezkutatzea aukera dezakete errieta jasateko beldurrez, zaintzaileei beren lesioei buruz ez informatzeko eta medikuen bisitak atzeratzeko [13]. Haur txikiek ez dute hizkuntza-adierazpen gaitasun nahikorik, eta sarritan tentsio handiko egoeran daude zauritu ostean, ezin dute zehaztasunez deskribatu animaliek bisita medikoetan zauritutako animalien prozesua, denbora eta egoera, eta horrek zenbait erronka dakartza medikuei esposizio-maila epaitzeko, arriskua ebaluatzeko eta kudeaketa-planak erabakitzeko. Gainera, ume txikiek minarekiko tolerantzia eskasa dute. Azterketa fisikoa, zaurien kudeaketa, txertoa eta agente immunizatzaile pasiboen aplikazioa negarrez eta lankidetza baxuarekin batera izaten dira sarritan, eta horrek zauriak galdu, ureztatze eta desbridatze osatugabeak eta amorruaren immunizazio pasiboko agenteak lokalean erabiltzeko ezintasuna ekar ditzake, arreta berezia eskatuz.

Fisiologiari eta psikologiari dagokionez, ume txikiak, oro har, altuera baxukoak dira, ugaztun handietatik nahiko hurbil. Eraso ondoren, buruan, aurpegian, lepoan, goiko gorputz-adarretan eta beste ataletan erraz hozka edo marrazten dute. Ikerketek frogatu dute burua, aurpegia eta lepoa direla txakurrek hozkatutako haurrengan ziztada-gune ohikoenak [14-15]. Buruak, aurpegiak eta lepoak nerbio-banaketa trinkoa dute eta nerbio-sistema zentralarekiko distantzia absolutu laburra dute, amorruaren inkubazio-epe laburra eta gaixotasuna agertzeko arrisku handiarekin [2]. Haurren azala eta muki-mintzak nahiko delikatuak dira, kalteak, odoljarioak eta beste esposizio nahiko larriak izateko joera handiagoa dute. Haurren animalien lesioek arazo psikologikoak sor ditzakete. Haur batzuek animaliekiko beldurra, antsietatea, loaren nahasteak, etab. garatuko dituzte, eta kasu larriek estres post-traumatikoko nahastea (PTSD) ere garatu dezakete [16]. Umeen buruan eta aurpegian adibidez orbainak sortzen direnean, osasun mentalean ere eragina izan dezakete. Hori dela eta, amorruaren esposizioa duten haurren kasuan, osasun mentala zentratu behar da, eta behar denean esku-hartze psikologikoa egin behar da [17].

III. Haurren amorruaren esposizioaren arriskuen sailkapena eta ebaluazioa

1. gomendioa: amorruaren esposizioa duten haurren kasuan, ebaluazio integrala zorrozki egin behar da arau nazionalen arabera, zauriaren egoeran, animalia zauritzen duten egoeran eta haurraren egoera immunologikoan, amorruaren esposizio maila zehazteko. (Froga maila: A, Gomendioaren indarra: Gomendio sendoa)

Amorruaren esposizioa animalia ostalari amorruaren, azala hautsita edo muki-mintzen listua eta animalia ostalarien jariaketen bidez gertatzen da. Kasu bakanetan, organoen transplanteak eta aerosolak arnastea (adibidez, laborategietan amorruaren birusaren kontzentrazio handiak dituzten material operatiboak edo amorru-saguzarren dentsitate handiko kobazuloetako jarduerak) amorruaren birusaren infekzioaren esposizio-bide gisa ere balio dezakete [18].

"Arabiararekiko Esposizioaren Prebentzioa eta Ezabaketa Lanaren Zehaztapenak (2023 Edizioa)" xedapenen arabera, amorruaren esposizioa hiru mailatan banatzen da, maila ezberdinetarako kudeaketa-neurri desberdinak hartuz [3]:

I. mailako esposizioa: animaliak kontaktuan jartzea edo elikatzea, edo azala osorik miazkatzea. I. mailako esposizioa izatea erabakitzen dutenek harremanetarako gunea garbitu beharko lukete mediku kudeaketarik gabe.

II. mailako esposizioa: larruazal biluzi arinki hozkatuta egotea edo marradura/urradura txikiak odoljario nabaririk gabe. II. mailako esposizioak zaurien kudeaketa eta amorruaren aurkako txertoa behar ditu. Inmunoeskasitasun larria duen II mailako esposiziorako, edo zauritutako animaliaren osasun-egoera zehaztu ezin denean buruan eta aurpegian II. mailako esposiziorako, kudeaketak III. mailako esposizio-protokoloak jarraitu beharko ditu.

III. mailako esposizioa: larruazaleko ziztadak edo marradura sarkor bakar edo anitz, edo apurtutako azala miazkatzea, edo listuak edo ehunak kutsatutako zauri irekiak edo muki-mintzak, edo saguzarrekin zuzeneko kontaktua. III. mailako esposizioa dutela zehaztutakoek zaurien kudeaketa, amorruaren inmunizazio pasiboen agenteak eta amorruaren aurkako txertoa egin beharko lituzkete.

Bereziki esan behar da "amorruaren esposizio arriskuaren sailkapena" ez dela "zaurien sailkapenaren" parekoa. Zauriaren baldintzak kontuan hartzeaz gain, zauritutako animaliaren ezaugarriak eta jasandako pertsonaren egoera immunologikoa ere kontuan hartu behar dira [19].

Azken urteotan, jakintsu batzuek esposizio oso larria definitzea proposatu dute, esate baterako, buruan, aurpegian eta lepoan ziztada larriak edo hainbat ziztada gorputzean zehar, mediku klinikoen ustez oso litekeena dela amorruaren birusa transmititzea, IV. mailako esposizio gisa. Amorruaren aurkako txertaketa goiztiarraz gain, zaurien kudeaketa zorrotzagoa egin behar da, eta gorputzaren pisuaren arabera kalkulatutako giza amorruaren immunoglobulina (HRIG) edo amorruaren aurkako birusaren aurkako antigorputz monoklonal (RmAb) dosi osoak erabili behar dira [20]. Haurren amorruaren esposizioaren ezaugarrietan oinarrituta, IV. mailako esposizioaren sailkapenak garrantzi praktiko positiboa du haurrak jasaten dituen amorru larriaren PEPrako.

2. gomendioa: amorruaren esposizioa duten haurrentzat, historia medikoa biltzean, haurrari galdetzeaz gain, helduei lagunduta ere galdetu behar zaie. Haurraren gorputza guztiz agerian egon behar da azterketa fisiko integral eta zehatza egiteko, galdutako zauriak ekiditeko. (Froga maila: B, Gomendioaren indarra: Gomendio sendoa)

Haurrentzako amorruaren esposizioa helduengandik bereizten duten ezaugarri esanguratsuak kontuan izan behar dira haurrentzako amorru arriskuaren sailkapena eta ebaluazioa egiterakoan:

① Historia medikoa biltzean, haurrari galdetzeaz gain, medikuek zehatz-mehatz galdetu beharko liokete bertaratzen diren helduei lesio-prozesuari buruz (adibidez, animalien erasoaren eragilea, eraso aktiboa izan den, hainbat pertsona zauritu ote ziren, etab.) eta zauritutako animaliaren egoerari buruz (adibidez, animalia-espezieak, gainbegiratuta zegoen ala ez, albaitariarekin txertatu zuten ala ez).amorruaren aurkako txertoa, osasun egoera, etab.). Aldi berean, haurraren amorruaren aurkako txertoaren historiari, tetanosaren aurkako txertoaren historiari eta azpiko gaixotasunen historiari buruz ere galdetu beharko liokete bertaratzen diren helduei.

② Galdutako zauriak ekiditeko, haurraren gorputza guztiz agerian uztea gomendatzen da azterketa fisiko zehatza egiteko. Azterketa-eremu nagusiak ilez estalitako eremuak, belarrien atzealdean, hatz eta behatzen artean, perineoaren eremua eta erraz galtzen diren beste eremu batzuk dira.

③ Haurrek saguzarren arriskuaz kontzientziarik ez dutenez, litekeena da saguzarrekin harremanetan jartzea helduak baino, eta saguzarren marradurak eta ziztadak txikiegiak izan daitezke detektatzeko [21-23]. Hori dela eta, saguzarrekin harreman zuzena duten haurrek adi egon behar dute. Kontaktu gunean larruazaleko edo muki-mintzaren kalte nabaririk ikusten ez bada ere, OMEk eta AEBetako CDCk III. mailako esposizioaren arabera kudeatzea gomendatzen dute [2, 24].

IV. Haurren amorruaren esposiziorako zaurien kudeaketaren printzipioak

3. gomendioa: Haurren amorruaren eraginpean dauden zauri sakon eta handietarako, ureztatzeko ekipamendu profesionala erabiltzea gomendatzen da, eta ureztatu aurretik anestesia lokala egin behar da. Buruko eta aurpegiko zauri sakon eta handietarako edo gorputz osoan zehar hainbat zauritarako, ureztatzea anestesia orokorrean egin daiteke operazio-gelan, baldin eta baldintzek ahalbidetzen badute. (Froga maila: A, Gomendioaren indarra: Gomendio sendoa)

Txakur eta katuen ziztadak animalien lesio mota ohikoak dira, txakurren ziztadak % 85-90 inguru dira eta katuen ziztadak % 5-10 dira, haurren amorruaren esposizioaren kausa nagusia ere [25-26]. Txakurren ziztada larriak konplexuak izan ohi dira, gehienbat lesio konposatuak erakusten dituzte, hala nola urratzea, zulaketa eta birrintzea. Zauri batzuk osorik agertzen dira gainazalean, baina azpiko ehunak desbideratu egin daitezke urratu, birrintzearen edo odol-hornidura okertzearen ondorioz [27]. Zauri orokorrekin alderatuta, infekzio arrisku handiagoa dute, sendatzeko atzerapena eta orbain patologikoak sortzeko [28]. Katuen ziztadak zulatu-zauriak izaten dira, infekzio sakonak sor ditzakete, hala nola, abszeoak, artritis piogenikoa eta osteomielitis [29].

Amorruaren esposizioaren ondoren zaurien kudeaketa, batez ere, zaurien ureztatzea, desinfekzioa eta desbridatze kirurgikoa barne hartzen ditu, PEPren osagai garrantzitsua dena. Zaurien kudeaketa estandarizatuak amorruaren birusaren infekzioa prebenitzeaz gain, beste patogeno batzuen infekzioa prebenitzeko eta zaurien sendatzea sustatzeko oinarri garrantzitsua da.

Zauriak ureztatzea zauriak kudeatzeko lehen urratsa da amorruaren eraginaren ondoren. Txinaren egungo amorruaren esposizioa prebenitzeko eta ezabatzeko lanaren zehaztapenek ziztada eta urradura gune guztiak sakon ureztatzea eskatzen dute 15 minutu inguru xaboi-urarekin (edo beste garbitzaile alkalino ahul batzuk, ureztatzeko irtenbide profesionalak) txandaka ur korrontearekin presio jakin baten azpian, ondoren zauria gatz fisiologikoarekin garbitu eta, azkenik, kotoi likido xurgatzaile esterilua ezabatzeko. 30]. Ureztatze-ekipo profesionalek ur-fluxuaren presioa eta tenperatura egonkorra mantendu dezakete, uraren fluxuaren norabidea alda dezakete eta zati ezberdinen ureztatzea erraztu dezakete, umeen amorruaren esposizioaren ondoriozko zauri sakon eta handiak ureztatzeko egokiago bihurtuz.

Ageriko odoljariorik ez duten zauri txikiek min txikia dute ureztatzeko garaian, baina zauri sakon eta larriek umeek normalean jasan ezin duten mina bizia izaten dute ureztatzean. Ohiko anestesia lokala gomendatzen da zauriak ureztatzeko eraginkortasuna bermatzeko [3]. Anestesia lokalean, larruazala zulatzeko orratz finago bat erabiliz eta anestesia lokala ehunean poliki-poliki injektatzea mina murriztu daiteke. Gainera, pH-a handitzeko lidokainari sodio bikarbonato egokia gehitzeak mina ere murriztu dezake [31]. Buruan eta aurpegian zauri sakon eta handietan edo gorputzean zehar dauden zauri anitzetan, normalean haurrek ezin dute elkarlanean aritu. Baldintzak ahalbidetzen badu, zaurien ureztatzea anestesia orokorrean egin daiteke operazio-gelan [32]. Zauriak ureztatzeko anestesia orokorrak baldintza onak eskaintzen ditu medikuek zauri bakoitza arretaz ureztatzeko ureztatzeko eraginkortasuna bermatzeko, eta ondorengo desbridazio kirurgikoa egin daiteke ureztatzearen ondoren, batez ere larruazaleko eta ehun bigunetako akatsak dituzten zaurietarako, edo nerbio- eta hodi-lesio garrantzitsuekin konbinatuta [33].

4. gomendioa: Haurren amorruaren eraginpean dauden zaurietarako, batez ere buruko eta aurpegiko zaurietarako, zauriak ahalik eta gehien ixtea gomendatzen da, zantzuak ebaluatzeko eta zaurien kudeaketa estandarizatuaren oinarrian. Baldintzak ahalbidetzen badu, zauri finko jostura egin daiteke. (Froga maila: A, Gomendioaren indarra: Gomendio orokorra)

Amorruaren eraginpeko zauriek normalean infekzio arrisku handia dute. Infekzio-arriskua osoki ebaluatu behar da hainbat dimentsiotatik, zauriaren gunea, kutsadura-maila, mediku-bisitaren denbora, zauritutako animalien espeziea eta haurraren egoera orokorra barne. Infekzio-arrisku txikia duten zaurietarako, zauriaren itxiera primarioa ahalik eta gehien egin behar da, zaurien kudeaketa estandarizatuan oinarrituta [34-35]. Ikerketek frogatu dute arretaz hautatutako ugaztunen ziztada-zauriek itxiera primarioa jasan dezaketela %6 inguruko infekzio-tasa batekin [36].

Txakurren ziztadek infekzio-arrisku nahiko txikia dute. Gaur egun, ausazko kontrolatutako saiakuntza anitzek frogatu dute zauriak kudeatu ondoren txakurren ziztadak lehenbailehen ixteak ez duela ebakuntza osteko infekzio arriskua handitzen [37-39]. 2014ko metaanalisi batek txakurren ziztaden zaurien itxiera primarioari buruz iradoki zuen itxiera primarioak ez zuela infekzioa agertzeko arriskua handitu [40]. Katuen ziztadek txakurren ziztadek baino infekzio-tasa askoz handiagoak dituzte, % 20-80 inguru, eta lehenago gertatzen dira, zauritu eta hainbat ordu baino lehen, beraz, itxitura primarioa kontuz ibili behar da katuen ziztadak egiteko [41].

Lesio-gunearen ikuspuntutik, haurrak buruaren eta aurpegiaren esposiziorako joera handiagoa dute. Buruaren eta aurpegiaren esposizioak amorrua agertzeko arrisku handia izan arren, odol-hornidura ugaria eta buruan eta aurpegian infekzioen aurkako gaitasun handia dela eta, bakterioen infekzioen agerraldia baxua da lesioaren ondoren, eta lehen mailako itxiera ahalik eta gehien egin behar da [40, 42].

Egoera normaletan, haurren larruazaleko zauriak azkarrago sendatzen dira, baina 2 urtetik aurrera nerabezarora arte umeek orbain hiperplasia izateko arrisku handiagoa dute [43]. Zaurien sendatze txarrak edo ageriko orbainek eragin batzuk izan ditzakete haurren osasun mentalean eta gizarte-egokitzapenean. Jostura finak ahalik eta gehien egin behar dira baldintzek orbainen sorrera ekiditeko aukera ematen badute. Sutura fina jostura kosmetikoaren oinarrizko kontzeptuan oinarritzen da, muina geruzadun zaurien jostura izanik, dermisaren eta epidermisaren aposizio fina ziurtatzeko, eta aposizio epidermikoak funtsean ez luke tentsiorik lortu behar [34]. Gaur egun, Txinan ere badaude ebakuntza osteko efektu kliniko onak eta txakurren ziztaden zaurien sutura primarioaren infekzio-tasa murriztea, aurpegiko deformazioa eta orbain larria haurrengan eraketa arrakastaz saihestuz [44-45].

5. gomendioa: Haurren amorruaren eraginpean dauden zaurietarako, sendatzeko apositu heze egokiak hautatzea edo presio negatiboko zaurien terapia (NPWT) teknologia aplikatzea gomendatzen da, zaurien baldintzen arabera zauriak kudeatu ondoren, zaurien sendatzea sustatzeko eta orbainen sorrera murrizteko. (Froga maila: B, Gomendioaren indarra: Gomendio orokorra)

Winter-en [46] ikerketaren emaitzek erakutsi zuten zauriak azkarrago sendatzen zirela ingurune heze batean, eta horrela sendatzeko teoria hezearen aitzindaria izan zen. Sendatzeko hezearen muina zauriak zigilatzeko apositu hezeak erabiltzea da, tokian tokiko ingurune epel, heze eta oxigeno gutxiko bat sortuz, zauriak sendatzea sustatzeko eta orbainen eraketa murrizteko, gaur egun nazioartean aitortutako zaurien tratamendu metodo estandar bihurtu dena. Apositu hezeen artean apositu hidrokoloideak, alginatozko aposituak, aparrazko aposituak, etab. Lan klinikoan, apositu egokiak aukeratu behar dira apositu ezberdinen ezaugarrien eta zauriaren baldintza zehatzen arabera [47-48]. Haurren amorruaren eraginpean dauden zauriak, zauri mota berezi gisa, apositu hezeetarako ere egokiak dira [49].

Presio negatiboko zaurien terapia (NPWT) teknologia zauriak tratatzeko metodo eraginkorra dela frogatu da, mekanismo anitzen bidez zaurien sendatzea sustatzeko [50]:

① Presio negatiboak zauriaren ertzak modu aktiboan hurbiltzen ditu, sendatzeko beharrezkoa den ehunen konponketa kopurua nabarmen murriztuz.

② Presio negatiboak sortutako ehun-tentsioak eta tentsioak pikorazio-ehunen hazkundea susper dezakete eta kapilarren sorrera susta dezakete.

③ Presio negatiboak azkar ken ditzake zaurietatik exudatu eta hanturazko substantzia kopuru handiak.

④ Presio negatiboak substantzia infekziosoak kendu eta zaurietan bakterio-karga murrizten du. Gaur egun, NPWT teknologia erabili da emaitza onekin txakurren ziztada konplexuen tratamenduan. Ikerketek erakutsi dute zauriak kudeatzeko metodo tradizionalekin alderatuta, NPWTk infekzio-tasak murrizten dituela eta berreskuratzeko denbora laburtzen duela [51].

6. gomendioa: Antibiotikoak ez dira behar ohiko haurrengan amorruaren eraginpean dauden zaurietarako. Infekzio-arrisku handia duten zaurietarako, infekzioa prebenitzeko haurren zantzuak dituzten antibiotikoak aplikatzea gomendatzen da. (Froga maila: A, Gomendioaren indarra: Gomendio sendoa)

Eztabaida egon da amorruaren eraginpeko zaurietarako antibiotikoak ohikotasunez profilaktikoki erabili behar diren ala ez. Ikerketek frogatu dute arrisku txikiko txakurren ziztadek (nerbioak, odol-hodiak, hezurrak, tendoiak, artikulazioak, etab.) ondo ureztatu eta desbridatzen badira lesioaren ondoren, ondo sendatu daitezkeela antibiotiko profilaktikorik gabe [52-53]. Gaur egun, jakintsu gehienek uste dute infekzio arrisku handia duten zaurietarako antibiotiko profilaktikoak gomendatzen direla [18, 54].

Infekzio-arrisku handiko zauriak honako hauek dira:

① Ehun sakonak dituzten lesioak birrintzea;

② Zulaketak (adibidez, katu ziztadak);

③ Zauriak desbridazio kirurgikoaren ondoren itxi ziren batez ere;

④ Eskuetan, aurpegian edo genitaletan kokatutako zauriak;

⑤ Hezurren, artikulazioen edo injerto baskularren inguruko zauriak;

⑥ Aurreko zelulitisaren eremuetan edo drainatze beno/linfatiko eskasa duten guneetan kokatutako zauriak;

⑦ Azpiko gaixotasun larriak eta immunoeskasiak dituzten pazienteak;

⑧ Lesioa izan eta 8 ordura zaurien kudeaketa jaso ez duten pazienteak, etab. [55].

Infekzio profilaktikoak espektro zabaleko antibiotikoak erabili behar ditu, zauritutako animalien ahoko flora (esaterako, txakurrak eta katuak (esaterako, Pasteurella espezieak, Capnocytophaga espezieak eta bakterio anaerobioak) eta haurren azaleko azaleko flora (esaterako, Staphylococcus espezieak, A taldeko estreptokokoak, etab.) estal ditzaketenak. Haurren amorruaren eraginpean dauden zaurietarako, infekzio profilaktikorako lehen aukera ahoko amoxizilina/clavulanate potasioa da 3-5 egunez [54]. Amoxizilina/clavulanato potasioa segurua eta eraginkorra izan da haurrentzako gaixotasun infekzioso desberdinetarako, eta dosia adinaren arabera egokitu behar da argibideen arabera erabiltzen denean [56]. Haurrak amoxizilinari alergia badute, haurrentzako zantzuak dituzten beste beta-laktamiko antibiotikoak kontuan hartu daitezke. Kontuan izan fluoroquinolona antibiotikoak 18 urtetik beherako haurrentzat kontraindikatuta daudela.

V. Amorruaren aurkako txertoaren aplikazioaren printzipioak haurrengan

7. gomendioa: amorruaren eraginpean dauden haurrek amorruaren aurkako txertoa jaso behar dute ahalik eta azkarren, eta immunizazio-egutegia adinaren eta esposizio arriskuaren arabera hauta daiteke. 2 urtetik beherako haurrentzat, txerto-guneak izterreko muskulu anterolaterala izan behar du, ipurmasaileko injekzioa saihestuz. (Froga maila: A, Gomendioaren indarra: Gomendio sendoa)

PEP lehenbailehen hasi behar da amorruaren eraginpean egon ondoren. Amorruaren aurkako txertoa PEPren oinarrizko neurria da eta amorrua prebenitzeko gakoa. Gaur egun, Txinak, batez ere, hiru txerto mota ditu zelula substratu desberdinekin: hamster giltzurrun-zelulen txertoa (PHKCV), Vero zelulen txerto araztua (PVRV) eta giza zelula diploideen txertoa (HDCV). Gaur egun Txinan onartutako amorruaren aurkako txertoak, esposizio aurreko profilaxirako edo PEPrako, guztiak muskulu barneko injekzio bidez ematen dira, eta helduak edo haurrak kontuan hartu gabe, dosi bakarra dosi 1 da. "Arabiararekiko Esposizioaren Prebentziorako eta Ezabatzeko Lanaren Zehaztapenak (2023 Edizioa)" 2-1-1 immunizazio-egutegia gehitu zuen (Zagrebeko erregimena: 1 dosi bi gunetan 0 egunean, 1 dosi bakoitzean 7. egunean eta 21. egunean) jatorrizko 5 dosi immunizazio-egutegian oinarrituta (Essen eguneko 3. egunean, 10. egunean, 1. egunean, 1. egunean). 14, eta 28 eguna). Onartutako txerto kualifikatu guztiek 5 dosi txertoen egutegia erabil dezakete, eta 2-1-1 txertoen txertoa Txinan egutegi honetarako onartu diren amorruaren txertoei soilik aplikatzen zaie [3, 30]. Amorruaren aurkako txertoa bete eta 3 hilabeteko epean berriro jasandako haurrek ez dute booster txertorik behar. Ikastaro osoa amaitu eta 3 hilabete edo gehiagora berriro esposizioa duten haurrek amorruaren txertoaren dosi 1 jaso beharko lukete booster txertoa egiteko, 0. egunean eta 3. egunean, hurrenez hurren.

Aurretik egindako ikerketek frogatu dute 2-1-1 immunizazio-programak eta 5 dosi immunizazio-egutegiak immunogenikotasun eta segurtasun onak dituztela, bi erregimenen artean erreakzio kaltegarrien intzidentzian alde handirik gabe [57-59]. Hala ere, ikerketa batean 1.109 haur eskolaurreko 5 dosi txertoen programazioa erabili zuten eta 1.267 2-1-1 txertoen egutegia erabili zuten amorruaren txertorako. Sintoma klinikoak txerto bakoitzaren ondoren 30 minutuz behatu ziren, eta telefono bidezko jarraipena egin zen txertoa jaso eta 24, 48 eta 72 ordura. Emaitzek erakutsi zuten 2-1-1 erregimenaren lehen 2 dosien ondoren sukar-erreakzioaren intzidentzia Essen erregimeneko lehen dosiak eragindakoa baino nabarmen handiagoa izan zela, hau da, eskolaurreko haurren tasa metaboliko altuarekin eta tenperatura erregulatzeko gaitasun eskasarekin lotuta egon daitekeela [60]. Beste ikerketa batzuen emaitzek erakutsi zuten 2-1-1 immunizazio-egutegiak antigorputz neutralizatzaile-titulu handiagoak eta serokonbertsio-tasa handiagoak lor ditzakeela denbora laburragoan [61], eta horrek esangura positiboa izan dezake arrisku handiko esposizioetarako, hala nola burua eta aurpegiko esposizioetarako edo haurren gorputzean zehar hainbat zauritan. Hori dela eta, bertaratutako medikuek txertaketa-egutegia osoki aztertu eta hautatu behar dute haurraren adinaren eta esposizio-arriskuaren arabera.

Amorruaren aurkako txertoek haurraren ipurmasailean injekzioa saihestu behar dute, ipurmasaileko gantz geruza lodia delako, ehun adiposoan antigenoa aurkezten duten zelula nahiko gutxi dituelako, eta horrek txertoaren immunogenikotasunean eragina izan dezake, eta ipurmasailaren erdialdeko aldeak kaltetuta egon daitekeen nerbio ziatikoa du [62]. 2 urte edo gehiagoko haurrentzat, amorruaren txertoak goiko besoko deltoide muskuluan eman behar dira. 2 urtetik beherako haurrentzat, deltoidearen giharren garapena anteroalboko izterreko muskulua baino beranduago gertatzen denez, txerto-guneak anteroalboko izterreko muskulua izan behar du.

8. gomendioa: immunizazio programa nazionaleko txertoa jasotzen ari diren amorruaren esposizioa duten haurrentzat,amorruaren aurkako txertoakimmunizazio-egutegi arruntaren arabera administratu behar da. (Froga maila: A, Gomendioaren indarra: Gomendio sendoa)

Gaur egun, Txinan merkaturatzen diren amorruaren aurkako txerto guztiak txerto inaktibatuak dira. Ikerketek baieztatu dute txerto desaktibatuak beste txerto batzuekin administra daitezkeela (erreakzio desaktibatuak edo bizi ahulduak) edozein denbora tartean, erantzun immunologikoak oztopatu gabe edo kontrako erreakzio arriskuak nabarmen handitu gabe [63-64]. Haur batzuk, batez ere ume txikiak, immunizazio programaren txertoa emateko prozesuan daude. Amorruaren esposizioa gertatzen denean, PEP berehala hasi behar da, amorruaren aurkako txertoa barne, ohiko ordutegiaren arabera. Beste txerto batzuk ere eman daitezke txertoen txerto arruntaren arabera, amorruaren aurkako txertoan, baina amorruaren txertoa lehenesten da.

VI. Amorruaren aurkako agente immunzatzaile pasiboen aplikazioaren printzipioak haurrengan

9. gomendioa: amorruaren esposizioa duten haurrentzat, amorruaren aurkako inmunizazio pasiboko agenteak behar badira, haurrentzako zantzu argiak dituzten produktuak hobesten dira baldintzek ahalbidetzen dutenean. (Froga maila: A, Gomendioaren indarra: Gomendio sendoa)

Amorruaren aurkako inmunizazio pasiboko agenteak kanpoan hartutako amorruaren birusak neutralizatzeko antigorputzak (RVNA) dira, eta zaurietan birusak lokalean neutraliza ditzakete gorputzaren erantzun immunetik pasatu gabe, eta horrela gorputza infekzioetatik babesten dute hesi autoimmunea ezarri aurretik. Txinako "Arabiararekiko Esposizioaren Prebentziorako eta Ezabatzeko Lanaren Zehaztapenak (2023 Edizioa)" xedatzen du: III. mailako esposiziorako, II. mailako esposiziorako edo buruko eta aurpegiko II. mailako esposiziorako, zauritutako animaliaren osasun-egoera zehaztu ezin denean, amorruaren aurkako inmunizazio pasiboko agenteak modu estandarizatuan erabili behar direla [3]. Gaur egun, Txinan klinikoki aplikatutako amorruaren aurkako inmunizazio-agente pasiboak, batez ere, giza amorruaren immunoglobulina (HRIG) eta amorruaren birusaren aurkako antigorputz monoklonalak (RmAb) dira.

HRIG giza odoletik eratorria da eta eremu endemikoetan eskasa izan ohi da. Uste denez, mundu osoan, III. mailako esposizioko pazienteen % 2k baino gutxiagok erabiltzen dute HRIG [1]. 1974an HRIG merkaturatu zenetik, bere segurtasunari eta eraginkortasunari buruzko ikerketak argitaratu dira urteetan zehar, baina haurrengan HRIG-ari buruzko ikerketa gutxi daude. AEBetako merkatuan dauden 3 HRIG produktuetatik bakarrak argitaratu ditu haurren segurtasun eta eraginkortasun datuak [65]. Txinan HRIG produktuaren argibideen pediatriako sendagaien atalek normalean esaten dute: "Ez da elementu honetarako zuzendutako azterketa-ikerketa zehatzik egin, eta ez dago erreferentzia-dokumentu sistematiko eta fidagarririk" edo "ez dira ezarri produktu honen segurtasuna eta eraginkortasuna haurrengan. Mesedez, jarraitu medikuaren aholkuak erabili behar denean".

RmAb azken hamarkadetan ingeniaritza genetikoko teknologia modernoa erabiliz garatu eta ekoitzitako amorruaren inmunizazio pasiboko agente mota berri bat da. Garbitasun handia, babes eraginkortasun handia, segurtasun handia, erreakzio kaltegarri baxuak eta eskala handiko ekoizpen iraunkorra bezalako abantailak dituela uste da, amorruaren PEPn aplikazio klinikorako aukera onekin [66]. Gaur egun, Txinan merkaturatzeko 2 RmAb produktu onartu dira: North China Pharmaceutical-eko Ormutivimab Injection (Xunke®) eta Sinomab Biopharmaceutical-eko Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®). Etxean garatutako RmAb gisa, Ormutivimab Injection-ren antigorputz genea boluntario osasuntsuetatik eratorria da. Erabat giza antigorputz monoklonal bat da, birkonbinazio genetikoen teknologia erabiliz prestatutakoa. Murineko antigorputz monoklonalekin eta giza/muineko antigorputz monoklonal kimerikoekin edo eraldaketa artifizialaren teknologiaren bidez sortutako antigorputz monoklonal humanizatuekin alderatuta, ez du IgG generik eta ez du heterogeneotasunik, beraz, erreakzio kaltegarrien intzidentzia asko murrizten du. Ormutivimab Injekzioaren animalien esperimentuek egiaztatu dute bere neutralizazio-gaitasuna Txinako biztanleriaren kaleko birusen andui guztiak estal ditzakeela [67], eta III. faseko saiakuntza klinikoaren emaitzek erakutsi zuten Ormutivimab Injection + txerto taldearen serokonbertsio-tasa 7, 14 eta 42 egunetan HRIG + txerto taldearena baino handiagoa zela [68]. Merkaturatu ondoren, Ormutivimab Injekzioak III. faseko entsegu kliniko pediatriko bat ere egin zuen, eta erakutsi zuen amorruaren txertoarekin konbinatuta babes-eraginkortasun eta segurtasun ona duela 18 urtetik beherako amorruaren birusaren III. mailan esposizioko populazioetan [69]. 2024ko maiatzean, Produktu Medikoen Administrazio Nazionalak onartu zuen Ormutivimab Injekzioaren populazio aplikagarria 2 urtetik gorako haurrentzat zabaltzea.

IgG 1 motako antigorputz neutralizatzaile oso araztua den amorruaren aurkako birus gisa, RmAb-ek atzerriko ikerketek baieztatu dute segurtasuna eta eraginkortasuna duela 2 urtetik beherako haurrengan [70]. Ormutivimab Injekzioaren III. faseko pediatriako entsegu klinikoan, 2 urte baino gutxiagoko 2 ume ere sartu ziren entsegu taldean, eta ez zuten ageriko gertakari kaltegarririk jakinarazi eta ez zuten amorrurik agertu jarraipen-aldian. Aldi berean, Zemelvibart Mazoreltivimab Injekzioaren 0-17 urteko pediatriako ikerketa klinikoan 2 urte baino gutxiagoko haurrak ere matrikulatuta zeuden, orain arte ez zuten gertakari kaltegarri nabaririk jakinarazi. Hori dela eta, amorruaren esposizio arrisku oso handia duten 2 urtetik beherako haurrentzat, babes hobea lortzeko, RmAb kontuan hartu daiteke haien tutoreen baimen informatua lortzearen arabera.

10. gomendioa: Esposizio arrisku handia duten amorruaren esposizioa duten haurrentzat (adibidez, burua eta aurpegiko esposizioa), edo gune bereziko esposizioa (adibidez, behatzak, behatzak, sudur-muturra, belarri-aurikula eta gizonezkoen kanpoko genitalak, etab.), edo mina estimulatzeko tolerantzia eskasa dutenentzat, edo immunizazio programa nazionaleko txertoa jasotzen dutenentzat, amorruaren inmunizazio pasiboko agente intzidentzia handiagoa behar bada, babesa, babesa eta erreeraginkortasuna txikiagoa dutenak. PEPrako beste txertoetan eragin txikiagoa gomendatzen da. (Froga maila: A, Gomendioaren indarra: Gomendio sendoa)

Haurren ezaugarriek arrisku handiagoko esposizioa izateko joera dute, hala nola burua eta aurpegiko esposizioa edo gorputz osoan zehar esposizio anitz, baita bisita medikoak atzeratzea, azterketa fisikoa kooperatibatzea eta zaurien kudeaketa lesioen ondoren, amorrua agertzeko arrisku handiagoarekin, esposizioaren ondorengo kudeaketa estandarizaturako zenbait erronka jarriz. Arrisku handia eta buruko eta aurpegiko esposizioaren progresio azkarraren arrazoiak hauek dira:

① Buruak eta aurpegiak nerbio aberatsak dituzte, eta birusak errazago sar daitezke nerbioak muskulu-ehunetatik;

② Nerbio-sistema zentraletik hurbil, birusa atzerakoia sartzeko denbora gutxirekin (birusaren atzerakoiaren hedapen-abiadura 5-100 mm/egun ingurukoa da) [2, 71]. Gorputz osoan zehar esposizio anitzek galdutako zauriak izateko joera dute, eta sartzen den birusaren kopurua nahiko handia da, infekzio aurreratua izateko joera ere.

RmAb abantailen artean txertoak eragindako immunitate aktiboan eragin txikiagoa eta babes eraginkortasun handiagoa daude. Esaterako, Ormutivimab Injection-ren eraginkortasun eta segurtasun-azterketaren datuek III. mailako esposizio pediatrikoko populazioetan erakutsi zuten 7. egunean, Ormutivimab Injection + txerto taldearen serokonbertsio-tasa HRIG + txerto taldearena baino nabarmen handiagoa izan zela, eta 14. eta 42. egunetan, Ormutivimab Injection + txerto taldearen txertoaren + txertoaren taldeko antigorputz neutralizatzaile maila nabarmen handiagoa izan zela. [69]. Hori dela eta, esposizio arrisku handia duten haurrentzat, RmAb-ek abantaila nabariak ditu HRIGarekiko.

Praktika klinikoan ez dira arraroak leku esposizio bereziak, hala nola hatzak, behatzak, sudur-muturra, belarria aurikula eta gizonezkoen kanpoko genitalak. Gune hauek larruazalpeko ehun biguna nahiko gutxiago dute eta bolumen likido gutxiago jaso dezakete, agente immunizatzaile pasiboen injekzio dosia mugatuz. Gune hauek tokiko kopuru onargarririk handiena erabili behar dute ondorio kaltegarriak saihesteko, hala nola konpartimendu-sindromea eta ehunen nekrosia. Zauri guztiak injektatu ondoren agente immunizatzaile pasiboa geratzen bada, txertoa injektatzeko gunetik urrun dagoen muskuluetan injektatu behar da [3]. RmAb-en abantaila produktuaren kontzentrazio handiagoan datza. Ormutivimab Injekzioa 200 IU/ml da (gomendatutako dosia 20 IU/kg), Zemelvibart Mazoreltivimab Injekzioa 6 mg/2 ml (gomendatutako dosia 0,3 mg/kg), eta HRIG 200 IU/2 ml (gomendatutako dosia 20 IU/kg). Gorputz pisu bera duten haurrentzat, RmAb erabiltzeak injekzio likidoaren bolumen osoa % 50 murrizten du HRIGarekin alderatuta, toki berezietan antigorputz neutralizatzaile gehiago lortzeko aukera emanez, babesa hobetuz tokiko erreakzio kaltegarriak murrizten dituen bitartean.

RmAb-en jarduera espezifiko handia, giza gorputzean injektatutako proteina-eduki gutxiago, biskositate txikiagoa eta presio osmotiko fisiologikotik gertu dagoen presio osmotikoa dela eta, tokiko minaren aurkako erreakzioen intzidentzia HRIG baino txikiagoa da [68]. Haurrek, oro har, tolerantzia baxua dute mina estimulatzeko. RmAb min gutxiagorekin erabiltzeak umeen agente immunizatzaile pasiboaren injekzioaren betetzea areagotzea espero da.

Yang Lei et al. [72] HRIG eta Ormutivimab Injekzioaren lotura-jarduera aztertu zuten 6 txerto bizi atenuatuekin (barizelaren 1 eta 2. txerto biziak, japoniar entzefalitisaren txerto bizia, elgorriaren-parotidiaren-errubeola konbinatuko txerto bizi atenuatua, A hepatitisaren liofilizatutako txerto bizi ahuldua eta ahozko birusaren ahulduaren txerto bizia). Emaitzek erakutsi zuten HRIG-k aukeratutako 6 txerto bizi atenuatuekin lotura-maila desberdinak zituela, eta Ormutivimab Injekzioak, berriz, ez zuen lotu 6 txerto bizirik gabeko batekin. Azterketa honek iradokitzen du HRIGek lotura ez-espezifikoa duela arintutako txerto biziekin, eta horrek eragin dezakeen txerto bizidunen eragin immunologikoan, Ormutivimab Injekzioak ia ez du beste txerto batzuekin inolako interferentziarik izan. Hori dela eta, amorruaren esposizioaren prebentziorako eta deuseztatze lanaren zehaztapenek eta HRIG argibideek argi eta garbi zehazten dute HRIG injekzioaren ondoren behar den bezala atzeratu egin behar direla beste txerto bizi atenuatuak, baina RmAb-ek ez du atzerapena kontuan hartu behar. Hori dela eta, beste txerto batzuen erantzun immunologikoen interferentziak saihesteko, txerto bizi atenuatuekin immunizazio-programaren txertoa jasotzen duten haurrek aldi berean amorruaren esposizioa jasaten dutenean, immunizazio-agente pasiboak behar badira, RmAb gomendatzen da PEPrako.

11. gomendioa: immunoeskasia larria duten amorruaren esposizioa duten haurrentzat, aldez aurretik amorruaren aurkako txertoa jaso duten ala ez kontuan hartu gabe, zaurien kudeaketa estandarizatuaz eta esposizio honetarako amorruaren aurkako txerto osoaz gain, amorruaren inmunizazio pasiboko agenteak ere erabili behar dira, RmAb agente immunizatzaile pasiboen lehen aukera gisa gomendatzen delarik. (Froga maila: A, Gomendioaren indarra: Gomendio sendoa)

Etiologia anitzek immunoeskasia larria eragin dezakete haurrengan, esate baterako, CD4+ T linfozitoen (CD4) zenbaketa estandarrak betetzen ez dituzten haurrak GIBarekin kutsatuta (5 urtetik beherakoak: CD4 kopurua <%25; 5 urtetik gorakoak: CD4 kopurua <200 zelula/mm3) [73]. Haurrek amorruaren aurkako txertoen aurrean erantzun nahikoa ez izan dezakete. OMEk gomendatzen du PEP erregimen optimoa erabiltzea, zauriak oso sakon ureztatzea, kalitate handiko txertoekin ikastaro osoko txertoa eta kalitate handiko agente immunizatzaile pasiboak aplikatzea barne. Baldintzek ahalbidetzen badute, RVNA 2-4 astetan detekta daiteke txerto-dosi osagarriak behar diren ala ez ebaluatzeko [2]. Oraingo ikerketek aurkitu dute RmAb-ek segurtasun handia duela, immunitate aktiboan eragin txikiagoa eta babes-eraginkortasun handiagoa duela, beraz, egoera honetan lehen aukera gisa gomendatzen da babes optimoa lortzeko.

12. gomendioa: amorruaren esposizioa duten haurrek zauri asko badituzte eta gorputzaren pisuaren arabera kalkulatutako amorruaren inmunizazio pasiboko agentea ez bada nahikoa zauri guztiak infiltratzeko eta injektatzeko, gomendatzen da % 0,9ko sodio kloruroko soluzioarekin behar adinako bolumenarekin diluitzea injekzio aurretik. (Froga maila: A, Gomendioaren indarra: Gomendio sendoa)

Amorruaren eraginpean dauden haurrek, batez ere ume txikiek, normalean pisu arinagoa dute. Zauriak nahiko sakonak eta handiak badira, edo gorputzean hainbat zauri badaude, OMEk amorruaren aurkako txertoaren posizioaren dokumentuak eta Txinaren egungo amorruaren esposizioaren prebentziorako eta deuseztatze lanaren zehaztapenek gomendatzen dute amorruaren aurkako inmunizazio pasiboko agenteak % 0,9ko sodio kloruroko soluzioarekin diluitzea, zauri guztiek infiltrazio ona jasotzen dutela ziurtatzeko [1, 3]. Agente immunizatzaile pasiborik erabili gabe zauriak galduz gero, infekzio aurreratua izateko arriskua dago. Gaur egun, HRIG eta RmAb diluitzeko gutxieneko kontzentrazioari buruzko ikerketak falta dira oraindik.

VII. Haurrentzako amorruaren esposiziorako tetanosaren prebentzioaren printzipioak

13. gomendioa: amorruaren eraginpean dauden haurrek tetanosa saihestu behar dute arau nazionaleko eskakizunen arabera. (Froga maila: A, Gomendioaren indarra: Gomendio sendoa)

Amorruaren eraginpeko zauri gehienak ugaztunen listuak kutsatuta daude eta arrisku handiko tetanosaren esposizioari dagozkio, batez ere katuen ziztadek eragindako zulatu-zauriak, ondo ureztatu eta desinfektatzeko errazak ez direnak, litekeena da tetanosa ekartzea [74-75]. Ikerketa batek 2000ko urtarrilaren 1etik 2022ko urriaren 30era Txinan argitaratutako helduen tetanosaren 151 literatura berrikusi eta aztertu zituen, animalien lesioek eragindako tetanoa % 4,71koa zela aurkitu zuten, zaurien kausen artean 5. postuan kokatuz [76]. Hori dela eta, "Arabiar esposizioaren prebentzioa eta ezabaketa lanaren zehaztapenak (2023 edizioa)" tetanosa prebenitzeko eduki berria gehitu du, tetanosaren prebentzioa eta ezabaketa egin behar duten amorruaren prebentzio eta deuseztatze klinikak tetanosaren aurkako txertoak eta haien inmunizazio pasiboak dituzten agenteekin hornitzea eskatzen du, eta klinikako medikuek tetanosa saihestu beharko lukete arrabioaren esposizio normalizatuan gaixoentzat.

Txina 1978an hasi zen DTP txertoa sartzen planifikatutako txerto nazionalean. Egoera oso berezietan izan ezik (adibidez, gaixotasunagatik DTP txertoa jaso ez izana), gaur egun Txinako haurrek oinarrizko tetanosaren aurkako txertoa dute. Hori dela eta, Osasun Batzorde Nazionalak kaleratutako "Ez-neonatalaren Diagnostikoa eta Tratamenduaren Zehaztapenak (2024 Edizioa)"-ren arabera, 11 urtetik beherako amorruaren esposizioa duten haurrek oinarrizko tetanosaren immunizazioaren historia dutenek ez dute kontuan hartu behar tetanosaren prebentzioa. 11 urtetik gorako haurrentzat, tetanosaren osagaiak dituen txertoaren azken dositik lesio honetara arteko denbora ≥5 urte baina <10 urte badira, arrisku handiko tetanosarekiko esposizioa duten haurrek txerto indargarri 1 dosi jaso beharko dute oraingoan; tetanosaren osagaiak dituen txertoaren azken dositik lesio horretara arteko denbora ≥ 10 urtekoa bada, haur guztiek booster txertoaren dosi 1 jaso behar dute; Aurreko egoera guztietan, ez dira tetanosaren inmunizazio pasiboak behar [77]. Oinarrizko tetanosaren txertoa egin ez duten 6 hilabetetik beherako haurrentzat, ebaluazioaren ondoren tetanosaren prebentzioa beharrezkoa bada, tetanosaren aurkako immunizazio pasiboak erabil daitezke aldi baterako prebentziorako, eta ez da gomendatzen DTP txertoa aldez aurretik ematea. Aldibereko injekzioaamorruaren aurkako txertoaeta tetanosaren aurkako txertoa bideragarria da. Tokiko erreakzio kaltegarrien intzidentzia murrizteko, bi txertoak ezkerreko eta eskuineko deltoide muskuluetan injekta daitezke hurrenez hurren; Arrazoiren batengatik (adibidez, amorruaren aurkako txertoa egiteko 2-1-1 txertoen egutegia erabiltzea) muskulu deltoide berean injektatu behar badira, bi txertoen txerto-guneak gutxienez 2,5 cm-ko distantzia egon behar dute [3].

VIII. Haurrengan amorruaren esposizioaren ondoren esku-hartze psikologikoa

14. gomendioa: amorruaren esposizioa duten haurren osasun mentalari arreta jartzea gomendatzen da eta esku-hartze psikologikoa egitea beharrezkoa denean PTSD prebenitzeko. (Froga maila: B, Gomendioaren indarra: Gomendio sendoa)

Kalte fisikoak eragiteaz gain, umeen amorruaren esposizioak haurren buruko osasunean ere eragina izan dezake, baina aspalditik baztertua izan da. Estatu Batuetan egindako inkesta baten arabera, mediku-erakunde gehienek ez dute ezarri txakurrek hozkatutako haurren arazo psikosozialen esku hartzeko planik edo esku-hartze neurririk [78]. Haurrak txakurrek hozka egin ondoren sekuela psikologiko ohikoenak PTSD, zinofobia, amesgaiztoak eta antsietate sintomak eta saihesteko jokabideak [79] dira, PTSD ohikoena, batez ere ziztada larrietan edo burua eta aurpegia inplikatzen dutenak. Sintomak ohikoak dira flashback traumatikoak, amesgaizto errepikatuak, antsietate orokorra eta hiperzaintza. Tratatu ezean, sintoma hauek urtetan iraun dezakete eta haurren garapen sozial eta emozionalari larriki eragingo diote [80]. Zhan Zhiqun et al. [81] 2020ko urtarriletik 2022ko abendura bitartean Guangxiko Txinako Medikuntzako Unibertsitateko Zhuang Medikuntzako Nazioarteko Ospitaleko Animalien Lesioen Klinikan tratatutako amorruaren esposizio larria zuten 105 paziente aztertu zituen atzera begira, eta aurkitu zuten ≤14 urte bitarteko haurrak zirela proportzio handiena (% 43,8). Lesioa gertatu eta urtebetera, haur horietako 40ri telefonoz jarraitu zieten, eta 9 haurrek (%22,5) UCLA PTSD-RI puntuazioak ≥35 izan zituzten, PTSD posiblea iradokitzen duena. PTSD posiblea zuten kasuetan, zauritutako animaliak txakurrak ziren gehienbat, zauri-guneak buruak ziren gehienbat eta emakumezko gaixoak gizonezkoak baino gehiago ziren. Hori dela eta, berrikuspen adituek uste dute amorruaren esposizioa duten haurren osasun mentalak arreta behar duela, PTSD adi egon behar dela eta haurren psikologian adituak kontsultatu behar direla, beharrezkoa denean ahalik eta azkarren esku-hartze psikologikoa ematen laguntzeko.

Adostasun hori etxean eta atzerrian dagoen literatura-ebidentzian oinarritzen da, Txinako haurren amorruaren esposizioa prebenitzeko eta ezabatzeko adituen adostasuna lortuz. Haren edukia gehiago eguneratu daiteke froga berriak agertu ahala. Adostasun honek mediku klinikoko langileentzako gomendioak soilik ematen ditu eta ez du nahitaezko indarrik. Eskualde desberdinetako ingurune medikoen desberdintasunak direla eta, adostasun hori erabili aurretik, beharrezkoa da tokiko benetako baldintzak eta nahi pertsonalak konbinatzea ere.